AL SIGNOR QUESTORE DI TORINO
Istanza Passaporti
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI

Foto tessera del
richiedente 4x4

 

 

 

 

 

Cognome ------------------------------------------------ Nome --------------------------------------
Cognome del coniuge ------------------------------------ Comune di nascita --------------------
Provincia o nazione -----------------------------------Data di nascita ----------------------------
Comune di residenza --------------------------------- Provincia ---------- Cap -----------------
Via o Piazza --------------------------------------------n. --------- tel ------------------------------
Colore Occhi ------------------------------------ Altezza -------------------- Sesso ---------------
1) E' cittadino Italiano----------------- 2) Stato civile ----------------------------------------------
Figli minori-- NO-- SI-- Dati del Passaporto in possesso: N. -----------------------------------
Ufficio emittente ---------------------------------------------Data del rilascio ----------------------
di cui si chiede la restituzione-- SI-- NO-- CHIEDE Rilascio Rinnovo Iscrizione figli
minori di anni 16 Dichiara che il suo stato di famiglia i cui componenti sono tutti cittadini italiani,
č cosė formato:

COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA SESSO GRADO DI PARENTELA

  1. --------------------------------------------------------------------------------------------------
  2. --------------------------------------------------------------------------------------------------
  3. --------------------------------------------------------------------------------------------------
  4. --------------------------------------------------------------------------------------------------
  5. --------------------------------------------------------------------------------------------------
  6. --------------------------------------------------------------------------------------------------
Nome e Cognome del figlio Nome e Cognome del figlio Nome e Cognome del figlio

SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO

Dichiara di essere edotto circa le responsabilita' penali
Derivanti in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art.26
Della Legge 4.1.1968 n.15 e art 489 C.P

 

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DATA E FIRMA DEL RICHIEDENTE MAGGIORENNE

 

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TIPO DI DOCUMENTO - NUMERO AUT.COMPETENTE DATA RILASCIO

DATI ANAGRAFICI DELL'ALTRO GENITORE

Cognome ---------------------------------------------------------------------

Nome --------------------------------- data di nascita-----------------------

Con iscrizione figli---------------------------------- Senza iscrizione figli

---------------------------------------------------------------------
DATA E FIRMA PER ASSENSO

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TIPO DOCUMENTO - NUMERO - AUT. COMPETENTE - DATA RILASCIO

DATI ANAGRAFICI DELL'ALTRO GENITORE

Cognome ---------------------------------------------------------------------

Nome --------------------------------- data di nascita-----------------------

---------------------------------------------------------------------
DATA E FIRMA PER ASSENSO

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TIPO DOCUMENTO - NUMERO - AUT. COMPETENTE - DATA RILASCIO

DATI ANAGRAFICI DELL'ALTRO GENITORE

Cognome ---------------------------------------------------------------------

Nome --------------------------------- data di nascita-----------------------

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DATA E FIRMA PER ASSENSO

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TIPO DOCUMENTO - NUMERO - AUT. COMPETENTE - DATA RILASCIO